Coxa antetorta

Definition
Die idiopathische  Coxa antetorta ist eine angeborene isolierte, meist doppelseitige pathologische  Vergrößerung des Antetorsionswinkels des Schenkelhalses ohne nachweisbare  Hüftdysplasie.

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

• Der  physiologische Antetorsionswinkel ist nicht konstant: Im 3. Embryonalmonat  besteht eine leichte Retrotorsion von 2 Grad, die bis zum Geburtstermin eine  Antetorsion von ca. 30 Grad erreicht und sich dann bis ins Jugendalter wieder  auf 12 Grad zurückbildet.

• Der  Einwärtsgang ist ein sehr häufiges Symptom im Wachtsumsalter, von  dem etwa 13 % aller Kinder betroffen sind.

• Die  Ursache der idiopathischen Coxa antetorta ist noch unbekannt, eine genetische  Disposition ist bekannt.

• Durch  die verstärkte Antetorsion kommt es zu einer Verminderung des wirksamen  Hebelarmes für die Hüftabduktoren durch Annäherung des Trochanter  major an das Hüftgelenk und zu einem vermehrten Druck des Schenkelhalses  auf den vorderen, ungenügend deckenden Pfannenbereich, sofern das Bein  in der Neutralstellung steht. Bei Innenrotation normalisiert sich die Biomechanik  weitgehend.

• Sehr  häufig liegt eine generelle Hyperlaxizität vor.

KlassifikationNormalwerttabellen aus:  Lanz, T., Schweiz. med. Wschr. 81, 1053, 1951
Shands, A.R., Steele, MK., J. Bone J. Surg. 40 A, 803, 1958
Medizinische  Schlüsselsysteme




Anamnese

Spezielle  Gelenkanamnese

• Familiäre  Disposition

• frühere  Erkrankungen, speziell Hüftgelenkserkrankungen

• frühere  Traumen

Funktionseinschränkung

• Einwärtsgang

• Stolpern

Schmerzen:Lokalisation,  Ausstrahlung, Belastungsabhängigkeit

Diagnostik
Klinische  Diagnostik

• Beurteilung  der Beinachse. (Varus- oder Valgusdeformität, physiologische Beinachse,  Antekurvation und Rekurvation).

• Beurteilung  Oberschenkelmuskulatur: Atrophie?

• Beurteilung  des Gangbildes: Differenzierung, ob Einwärtsgang des ganzen Beines,  d. h. Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß (sog. "Toeing in", typisch  für idiopathische Coxa antetorta) und Kniebohrergang (sog. "Kneeing  in"), d. h. innengedrehter Oberschenkel mit Knie bei gerader Unterschenkel-  und Fußstellung. Der Kniebohrergang spricht eher für verstärkte  Außenrotationsfehlstellung des Unterschenkels und/oder Füße  bei normaler Antetorsion des Schenkelhalses. Eventuelles Hinken.

• Beurteilung  der Füße (z. B. Sichelfuß) und der Wirbelsäule.

• Beurteilung  Funktionsausmaße der Hüft- und Kniegelenke, Beinlängen.  Die Rotation der Hüftgelenke wird mit Vorteil in Bauchlage geprüft.  Bei idiopathischer Coxa antetorta findet sich nicht selten eine Innenrotation  von 70-90 Grad bei stark verminderter Außenrotation.

Apparative  Diagnostik

Notwendige  apparative Untersuchungen: Röntgen  Beckenübersicht
Röntgen Antetorsionsaufnahme nach Rippstein

Im  Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen  Lauenstein-AufnahmeSonographische Bestimmung des Antetorsionswinkel
Computertomographie mit Bestimmung des Antetorsionswinkels

Differentialdiagnose

• Coxa  antetorta bei Hüftdysplasie.

• Coxa  antetorta bei infantiler Zerebralparese

• Coxa  antetorta posttraumatisch (meist einseitig)

Therapie
Aufgrund  der in nahezu 90% eintretenden Spontankorrektur der idiopathischen Coxa antetorta  während des Wachstums ist die zunächst entscheidende Therapie die  Aufklärung und Beratung.

Konservative  Therapie
Beratung

Wichtig ist die Aufklärung der Eltern über den natürlichen  Verlauf der Erkrankung. Die Rückbildung der verstärkten Antetorsion  verläuft erfahrungsgemäß in 2 Schüben (6. und 8. Lebensjahr,  Pubertät).

Eine bereits diagnostizierte, beschwerdefreie idiopathische Coxa antetorta  braucht erst nach den Wachstumsschüben wieder klinisch und röntgenologisch  kontrolliert werden, sofern der Einwärtsgang noch erheblich ist und die  in Bauchlage geprüfte Innenrotation nahezu 90 Grad und die Außenrotation  nur maximal 20 Grad betragen.

Alle konservativen Behandlungsmaßnahmen, deren Ziel die Unterbindung  bzw. die Korrektur des Einwärtsganges zum Ziel haben, sind im Grunde  genommen kontraproduktiv, weil bei orthograder Beinstellung der Hüftkopf  infolge der Antetorsion ungenügend überdacht ist.

Bei der typischen idiopathischen Coxa antetorta ist deshalb weder eine medikamentöse  noch eine physikalische noch eine orthopädietechnische (Orthesen, Einlagen,  detorquierende Absätze und Sohlen) Therapie durchzuführen.

Operative  Therapie
Mit  der operativen Therapie sollte im Kindesalter äußerste Zurückhaltung  geübt werden, da sich bis zum Wachstumsabschluß die überwiegende  Mehrzahl der pathologischen Antetorsionen wieder normalisieren.
Indikation

Im  Wachstumsalter nur bei extrem pathologischen AT-Winkeln (reeller AT-Winkel  deutlich über 50 Grad), kombiniert mit nicht durch andere Ursachen  erklärbaren Beschwerden, z. B. häufiges Hinfallen, Knie-, Leisten-  oder Kreuzschmerzen

Nach  Wachstumsabschluß: bei entsprechenden Beschwerden und reellen AT-Winkeln  über 40 Grad

Standardoperationsverfahren:
Intertrochantäre Derotations-Osteotomie

Ziele
Korrektur des Einwärtsganges mit den eindeutig durch ihn bedingten  Beschwerden.

Operationsprinzip
Im Wachstumsalter Rückdrehung der pathologisch vermehrten Antetorsion  auf den altersentsprechenden physiologischen Wert. Im Wachstumsalter i.d.R.  nicht mehr als 30-40 Grad Derotation, nach Wachstumsabschluß nicht  mehr als 20 Grad Derotation.

Operationsverfahren
Intertrochantäre Derotations-Osteotomie
Planung und Vorbereitung
Implantate, Instrumente Intraoperative Röntgenmöglichkeit Planskizze
Mögliche Folgen, allgemeine Risiken und Komplikationen
Hämatom, Nachblutung, Infektion, Wundheilungsstörung. Gefäßverletzung,  Nervenverletzung.

Spezielle Folgen:
Bewegungseinschränkung der Hüfte. Verbreiterung der Hüftsilhouette.  Beinlängendifferenz.

Komplikationen:
Verzögerte Osteotomieheilung. Pseudarthrose. Implantatversagen. Weiterbestehende  Beschwerden.
Nachbehandlung  nach operativen Maßnahmen
Postoperative  Röntgenkontrolle.

Spezielle  Lagerung.

Thromboseprophylaxe.

Individuelle  postoperative Physiotherapie.

Frühzeitige  Mobilisierung. Individueller Belastungsaufbau.

Aufklärung  über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit. Aufklärung über  regelmäßige postoperative klinische und röntgenologische  Kontrollen.

Beinlängenüberprüfung,  ggfs. Ausgleich.

Prognose
Die  Prognose der idiopathischen Coxa antetorta ist durchweg gut, da sich in den  meisten Fällen bis zum Wachstumsabschluß die pathologische Antetorsion  zu physiologischen Werten zurückbildet.

Eine  prophylaktische derotierende Osteotomie nach Wachstumsabschluß ohne  klinisches Beschwerdebild ist nicht indiziert.

Die  frühzeitige Entstehung einer Koxarthrose ist nicht gesichert und aufgrund  von Querschnittsuntersuchungen älterer Koxarthrose-Patienten unwahrscheinlich.

Prävention
Nicht  bekannt.

Ausgewählte Literatur
Jani,  L., Schwarzenbach, U., Afifi, K., Scholder, P., Gisler, P.: Verlauf der idiopathischen  Coxa antetorta. Orthopäde 8, 5-11, 1979

Lanz,  T. von, Wachsmuth, W.: Praktische Anatomie, I., Bd. 4 Teil: Bein und Statik.  Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1972

Lanz,  T, von, Schweiz. med. Wschr. 81, 1053, 1951

Shands,  A.R., Steele, M. K.: Torsion of the femur. J. Bone J. Surg. 40 A, 803, 1958

Verfahren zur Konsensbildung:Expertengruppe
Hauptautoren: E.  Schmitt, Homburg/Saar, J. Heisel, Bad Urach
Koautoren L.  Jani, Mannheim, G. Schuhmacher, Heppenheim
Redaktionskomittee
 Prof.  L. Jani, Mannheim
Dr. K.-L. Krämer, Heidelberg
Prof. Dr. J. Grifka, Bochum
Prof. Dr. F.U. Niethard
Prof. Dr. H.-P. Scharf, Ulm
PD Dr. R. Schleberger, Bochum
PD Dr. J. Zacher, Berlin